醫(yī)療器械網絡

銷售類型*

□ 自建類       □ 入駐類

聯(lián)系人*

姓名

身份證件類型

證件號

電話

傳真

電子郵件

主  體

信  息

企業(yè)名稱*

住  所*

社會信用代碼*

經營場所或生產場所*

庫房地址*

主體業(yè)態(tài)（可多選）*

□醫(yī)療器械生產   □醫(yī)療器械批發(fā)

□醫(yī)療器械零售   □醫(yī)療器械批零兼營

醫(yī)療器械生產（經營）

許可證或備案憑證編號*

互聯(lián)網藥品信息服務

資格證書編號（自建類必填）

經營范圍*

法定代表人*

企業(yè)負責人*

網站信息

（自建類）

網站名稱*

網絡客戶端應用程序名

網站域名*

網站IP地址*

服務器存放地址*

非經營性互聯(lián)網信息服務備案編號*

電信業(yè)務經營許可證編號

入駐醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺信息（入駐類）

醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺名稱*

醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺備案憑證編號*

本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網絡銷售活動。

                            法定代表人（負責人）簽字：

單位蓋章：

                                              年     月     日